‘Dokter ziek van controle?’
Zaterdag 9 november in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch.
De deelnemers aan het VFG jaarcongres, bestaande uit onder meer fysiotherapeuten, verpleegkundigen, filosofen, huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch specialisten, docenten en studenten geneeskunde, werden hartelijk ontvangen in het auditorium van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.
Jenny Slatman opende het congres met een welkomstwoord voor alle deelnemers.
Sjoerd Repping, hoogleraar ‘Zinnige Zorg’, voerde vervolgens het gezelschap direct midden in het onderwerp van de dag met een presentatie over het huidige zoekproces naar de mogelijkheid om -binnen het basispakket zorgverzekering- alleen nog ‘Zinnige Zorg’ te bieden en de ‘niet Zinnige Zorg’ te schrappen. Dit wordt van maatschappelijk belang geacht omdat doelmatig handelen goedkoper en kwalitatief beter is. ‘Zinnige zorg’ is medische zorg waarvan bewezen is dat dit persoonlijke waarde genereert. ‘Persoonlijke waarde’ kan betrekking hebben op ‘levensverlenging’ of ‘kwaliteit van leven’.
Het realiseren van een vergroot aandeel ‘Zinnige Zorg’ binnen het basispakket, verloopt via welomschreven stappen: 1) Erkennen dat we niet alles weten 2) Uitzoeken wat we niet weten 3) Implementeren van de kennis uit evaluaties en 4) Monitoren van de effecten van deze implementatie. Deze ‘Zinnige Zorg’ beweging heeft veel gesubsidieerd wetenschappelijk onderzoek geïnitieerd hetgeen vervolgens veel kennis heeft opgeleverd. Er blijkt echter een hiaat te bestaan tussen de wetenschappelijk onderzoekers, die zich richten op het genereren van kennis in publicaties, en de medische praktijk, welke weerbarstig blijkt voor veranderingen.
De huidige strategie is dat meer aandacht wordt besteed aan de implementatie van wetenschappelijke kennis in de medische praktijk. Via wetenschappelijke verenigingen worden richtlijnen aangepast naar de meest recente wetenschappelijke inzichten en de toepassing ervan wordt via deze zelfde verenigingen gecontroleerd. Ook patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en de overheid hebben sturende invloed op de medische praktijk. Hiermee zou het aandeel ‘Zinnige Zorg’ in de verleende zorg geleidelijk toe moeten nemen. Belangrijke sturingsmomenten zijn daarbij enerzijds ‘de instroom’: nieuwe zorg mag alleen nog toegevoegd aan het basispakket, wanneer deze bewezen ‘Zinnig’ is. Anderzijds, bij ‘de uitstroom’ is het nodig dat geleverde zorg geëvalueerd wordt op daadwerkelijke bijdrage aan levenskwaliteit. Met deze filters aan zowel de voor- als de achterkant van de zorg wordt ernaar gestreefd dat een steeds groter aandeel van collectief gefinancierde zorg bewezen ‘Zinnige Zorg’ is.
Merel Noorman liet haar licht schijnen op de grenzen van menselijke controle over kunstmatige intelligentie (artificial intelligence of ‘A.I.’). Met deze slimme technologie is het mogelijk om patronen te herkennen in grote hoeveelheden informatie, meer dan mensen redelijkerwijs zelf kunnen verwerken. ‘A.I.’ kan worden ingezet als ondersteuning bij medische beslissingen. Bijvoorbeeld binnen de oncologie bestaat een A.I.-programma waarmee medische gegevens van de patiënt gerelateerd worden aan wetenschappelijke publicaties en aan in de praktijk behaalde resultaten van specifieke behandelingen. Een dergelijk A.I. genereert een medisch advies gebaseerd op een zeer grote dataset. Dit wordt ervaren als een objectief proces.
De bezwaren tegen het gebruik van datagedreven systemen zijn echter enerzijds dat de waarde waarop gemaximaliseerd wordt niet gemakkelijk inzichtelijk is. Een patiënt kan andere waarden prefereren dan die het A.I.-programma leiden. Bovendien is het niet eenvoudig om te weten op basis waarvan een zelf-lerend programma classificeert. Datagedreven systemen bevatten daarom wel vooroordelen en is minder objectief dan wordt aangenomen. Bijvoorbeeld een A.I.-ondersteuning voor het toewijzen van extra zorg aan oudere hulpbehoevenden bleek, onbedoeld, blanke patiënten te bevoordelen. Vanwege de grote kracht van A.I.-systemen is het herkennen van deze vooroordelen belangrijk. Het inzichtelijk maken van deze vooroordelen is binnen A.I. een aparte discipline geworden.
Met de introductie van A.I. binnen de medische besluitvorming is een nieuwe actor toegevoegd aan dit veld met dientengevolge een nieuwe verdeling van verantwoordelijkheden. Afspraken over het herverdelen van deze verantwoordelijkheden zijn nog niet gemaakt.
In verschillende workshops werden vervolgens diverse aspecten van de invloed van controle op het handelen van de zorgverlener belicht.
Siri Beerends reflecteerde op het schrikbeeld dat A.I. de zorgverlener compleet zou kunnen vervangen in de toekomst. Een computer kan bijvoorbeeld geleerd worden om, minstens zo goed als een arts, huidkanker te herkennen. A.I.-systemen bevatten echter potentieel bias en structurele fouten. Bovendien is het niet duidelijk of het gebruik van meer data daadwerkelijk tot betere beslissingen leidt. Het blijft belangrijk om, ondanks de veelbelovende mogelijkheden van A.I. in de gezondheidszorg, ons te blijven afvragen wie dit systeem kan begrijpen en controleren.
In de workshop van Rob Houtepen stond centraal hoe zorgverleners de toenemende regeldruk en arbeidsdruk beleven. Er werd invoelbaar geïllustreerd hoe heftig en onmachtig zij die opgelegde druk ervaren. Toch zocht hij naar mogelijkheden om zorgverleners te doen realiseren dat zij wellicht zelf een belangrijk aandeel hebben aan de uitoefening van deze druk en dus meer controle hebben dan zij in eerste instantie denken. De slides van deze workshop zijn hier te vinden: sheets Burning Out VFG.
Ingeborg van den Bold wist haar publiek aan te zetten tot nadenken over het begrip kwaliteit en wat dit betekent binnen de gezondheidszorg. Hoewel het binnen de gezondheidszorg algemeen is om kwaliteit te meten en in een eenduidig getal uit te drukken, is kwaliteit toch iets uiterst persoonlijks dat vanuit veel verschillende invalshoeken belicht kan worden. Zoekende naar de kernwaarde van kwaliteit bleek dat zorgverleners dit een fundamentele waarde vinden van hun werk. Wanneer zij hun persoonlijke visie op kwaliteit in hun werk niet kunnen realiseren, ervaren zij dit als frustrerend.
De lezingencyclus werd voortgezet door Hester van de Bovenkamp. Zij bood een overzicht over de ontwikkeling van regeldruk binnen de gezondheidszorg. Er is een toenemende hoeveelheid regels en protocollen die structuur geven aan het werk binnen de gezondheidszorg en waardoor het mogelijk is om belangrijke publieke waarden te borgen. Maar niet alle regels zijn even zorgvuldig ontworpen en het ontbreekt vaak aan samenhang tussen deze regels. Dit komt doordat er vele verschillende bronnen van regels zijn en men bovendien geneigd is om op ongewenste gebeurtenissen te reageren met nieuwe regels. Dit soort regels geeft meer (registratie)last dan dat het een doel van de gezondheidszorg dient. Bovendien focussen regels op specifieke waarden (zoals veiligheid) waardoor andere waarden (zoals plezier beleven) in het gedrang kunnen komen. Een te grote hoeveelheid regels belemmert flexibiliteit binnen de zorgverlening evenals een grondig reflectieve houding van zorgverleners op goede zorg.
Om deze problemen op te lossen, wordt gezocht naar een nieuwe manier om zorg te reguleren. Er zouden gedegen verbindingen tussen de verschillende regels moeten worden gelegd, met ook schrappen van nutteloze regels, zodat een samenhangend netwerk van regels ontstaat. Er zou ook een herijking moeten komen van het antwoord op de vraag wat goede zorg is. Is goede zorg veilige zorg of zijn andere waarden belangrijker? Bovendien wordt gezocht naar nieuwe mogelijkheden om verantwoording af te leggen binnen de zorg, bijvoorbeeld meer verhalend dan registrerend. Met deze veranderde wijze van waarderen wordt gestreefd naar het faciliteren van reflectie en ontwikkeling meer dan het reguleren naar vastgepinde waarden.
Ashley de Bie Dekker hield een bevlogen betoog over de door hem mede-ontwikkelde mogelijkheid om met slimme technologie de praktische problemen die gerelateerd zijn aan medische checklisten weg te nemen. Checklisten binnen de gezondheidszorg, als concept overgenomen uit de luchtvaartindustrie, leveren een belangrijke bijdrage bij aan het voorkomen van medische fouten. Zorgverleners conformeren zich echter moeizaam aan het doorlopen van checklisten. Dit is deels een gevolg van tijdgebrek maar ook van de soms beperkte kwaliteit van deze checklisten en, ook hier, de neiging om op elke calamiteit te reageren met een extra checklist. De zorgverlener kan zo het nut van checklisten soms moeilijk inzien. Met een, in het EPD ingebouwde, intelligente en dynamische checklist worden vele items automatisch gecontroleerd. De zorgverlener krijgt alleen nog de relevante overblijvende vragen voorgelegd. Bovendien is aandacht besteed aan de aantrekkelijkheid van het gebruik van deze checklist door er een spelelement aan toe te voegen. Deze dynamische checklist bleek in de testfase veel beter geaccepteerd door zorgverleners dan conventionele checklisten. Bij gebruik van deze veelbelovende dynamische checklist traden er dan ook aantoonbaar minder complicaties op gedurende een ziekenhuisopname.
Tot slot vertelde Hans Peter Jung een inspirerend verhaal over de gevolgen van de toepassing van het begrip ‘positieve gezondheid’ binnen zijn eigen huisartsenpraktijk. Hij geeft vorm aan ‘positieve gezondheid’ door met zijn patiënten in gesprek te gaan over hun verlangens. Hans Peter realiseert zich daarbij dat ‘eenzaamheid’ een belangrijker doodsoorzaak is dan ‘hart en vaatziekten’ of ‘kanker’. Deze werkwijze onderscheidt zich van de probleemgerichte visie waarmee artsen worden opgeleid. Daar leren zij namelijk de vraag te stellen: ‘Waar wil je vanaf?’. De in zo’n gesprek benoemde klacht zal in belangrijkheid toenemen. Het medisch technisch arsenaal biedt echter antwoord op slechts een beperkt deel van de vragen van patiënten (20%). In de opinie van Hans Peter Jung is een betere vraag: ‘Waar hoop je op?’. De bespreking van deze vraag maakt de context van de vraag helder waardoor het antwoord meer hierop gericht zal zijn en de klacht zelf minder belangrijk zal worden. Zo’n consult vergt weliswaar meer tijd, maar het aantal medisch-technische vervolgtrajecten nam aantoonbaar af. Het op deze wijze bespaarde budget werd deels ‘teruggegeven’ aan het dorp waar hij praktijk houdt via een ‘dorpsfonds’. Hieruit werden projecten gefinancierd die de sociale cohesie bevorderen. Behalve dat deze wijze van zorgverlening geld bespaart, leverde deze werkwijze de zorgverleners aanzienlijk meer werkplezier op.
De middag werd afgesloten met een discussie onder leiding van Steven Dorrestijn waarbij met name werd stilgestaan bij de begrenzing van het kunnen weten en controleren. De discussie werd beëindigd door de tijd op de klok meer dan de levendige inbreng van de deelnemers aan het congres. De laatste ideeën en overwegingen konden de deelnemers uitwisselen bij een geanimeerde borrel.
Verslag opgesteld door Ingeborg Engelberts
25 en 26 november 2019